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Cefixima tratamiento antibacteriano óptimo de infecciones de la piel y de las estructuras cutáneas no complicadas: la aplicación de un nuevo algoritmo de tratamiento Desde Diario de las drogas en Dermatología, 11/01/05 de Dirk M. Elston incisión y el drenaje en combinación con las terapias con antibióticos forman la columna vertebral de la gestión de la piel y la piel sin complicaciones infecciones estructura (uSSSIs). Un algoritmo se ha desarrollado para guiar el tratamiento de uSSSIs en el ámbito de la atención primaria en situaciones en las que la terapia inicial empírico es apropiado. Esto incluye los casos en que se adopte una cultura, sino que se considera apropiado para comenzar un antibiótico empírico en espera de los resultados del cultivo. El panel que se desarrolló el algoritmo fue presidida por el Dr. Richard Scher de la Universidad de Columbia e incluyó líderes de opinión en el campo de la dermatología clínica, cirugía dermatológica, enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas pediátricas, podología, y la infección por el VIH. El panel reconoció que la elección inicial de antibiótico se determina generalmente por la tolerabilidad, la facilidad de administración, el coste y la eficacia. Las opciones habituales para el tratamiento empírico inicial incluyen cefalosporinas, penicilinas penicilinasa-resistentes, y combinaciones de inhibidores de beta-lactámicos / beta-lactamasas. Actualmente comercializado cefalosporinas, penicilinas penicilinasa-resistentes, y beta-lactámicos / combinaciones de inhibidores de beta-lactamasa carecen de actividad frente a la meticilina-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), y la creciente prevalencia de la adquirida en la comunidad MRSA (CA-MRSA) era una consideración importante cuando se diseñar el algoritmo de tratamiento. Muchas infecciones de la piel CA-MRSA se presentan como abscesos, y el drenaje es el componente más importante de la terapia en este entorno. Cuando la historia y examen físico sugieren infección por SARM-AC, y no hay ninguna colección de material purulento fluctuante que ser drenado, una sulfamida o tetraciclina es generalmente la mejor opción para el tratamiento empírico inicial. Hasta 17 de las consultas clínicas de Dermatología en implican infecciones bacterianas de la piel. (1) Cuando la piel y estructura de las infecciones de la piel (SEIC) no son complicados, la terapia es más a menudo dirigido contra Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes, los organismos causantes más probables. Incisión y drenaje en combinación con las terapias con antibióticos forman la columna vertebral de la gestión sin complicaciones (u) SEIC. (2) Cuando se selecciona el agente antimicrobiano más apropiado, las decisiones deben tener en cuenta espectro de actividad, farmacocinética, características de los pacientes, nuevas opciones de tratamiento, la resistencia bacteriana, antecedentes de alergia, y el riesgo de que la infección se debe a S. resistente a la meticilina aureus (MRSA). USSSIs menudo se puede controlar con éxito en el entorno de oficina. Un algoritmo de tratamiento para el tratamiento empírico inicial de uSSSIs se ha desarrollado (Figura 1). (3) En algunos pacientes, el tratamiento empírico puede iniciarse sin una cultura, o puede ser iniciado a la espera de los resultados del cultivo. El propósito de este trabajo es resumir los conceptos actuales en el tratamiento empírico inicial de uSSSIs en el ámbito de la atención ambulatoria y para presentar el borrador inicial de un algoritmo de tratamiento modificado para los dermatólogos que tratan uSSSIs. Los objetivos del tratamiento para uSSSIs son: (1) erradicar rápidamente el patógeno de obtener pronta resolución y una baja tasa de recurrencia de la infección, (2) reducir al mínimo la aparición de microorganismos resistentes, y (3) tratar la infección de manera segura con bien tolerado agentes. La historia del paciente, los datos de la exploración física, y los datos de laboratorio (fácilmente disponibles) forman la base para el diagnóstico, así como la decisión en cuanto a si la infección es complicada o no complicada (Figura 1). Algunos pacientes inmunodeprimidos, diabéticos, o que tienen comorbilidades significativas son considerados de alto riesgo, pero es importante tener en cuenta que las infecciones de piel y estructura de la piel en los diabéticos más bien controlados y la mayoría de los pacientes con VIH se comportan de manera diferente que en los pacientes sin estos trastornos . Para la cultura o no la Cultura Los resultados de las pruebas de cultivo confirman la presencia de un organismo, pero el diagnóstico de la infección sigue siendo una evaluación clínica. Como la mayoría de uSSSIs son causadas por S. aureus o S. pyogenes, algunos han cuestionado si todas las infecciones requiere una cultura. En general, los médicos evalúan los beneficios esperados de la cultura y la sensibilidad de pruebas contra el costo para obtener esta información. No se recomiendan las culturas cuando las lesiones no están infectados clínicamente y puede no ser práctico cuando un organismo es difícil de aislar. Por lo general son apropiadas cuando el pus está presente o cuando el riesgo es alto para las complicaciones, resistente a la meticilina S. aureus, o ambas cosas. Incluso cuando se obtiene un cultivo, puede ser en el mejor interés de un determinado paciente para iniciar el tratamiento empírico a la espera de los resultados del cultivo. Es entonces conveniente comenzar la terapia empírica sobre la base de los datos clínicos y reevaluar al paciente cuando los resultados del cultivo estén disponibles. (3) Si el cultivo demuestra un organismo resistente, pero el paciente está mejorando clínicamente, el organismo aislado puede no ser el verdadero patógeno. Alternativamente, otras intervenciones, tales como el drenaje puede ocasionar un curado con o sin tratamiento con antibióticos a los que el organismo es sensible. En cualquier caso, es el paciente que es tratado, en última instancia, no el resultado de laboratorio. Los datos de susceptibilidad recientes reportados por Sader y sus colegas (4) proporcionan una base clínica para cefalosporinas recomendando, penicilinas penicilinasa-resistentes, y combinaciones de inhibidores de beta-lactámicos / beta-lactamasa como primeras opciones para el tratamiento empírico inicial del SEIC (Figura 1). Debido a su amplio espectro de actividad, facilidad de uso y su tolerancia, cefalosporinas tienen cuota de mercado dominante como terapias de primera línea para uSSSIs. Amoxicilina / ácido clavulánico, aunque eficaz, se asocia con una mayor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales. (3) las penicilinas semisintéticas son típicamente dosifican 4 veces al día, lo que puede limitar su cumplimiento. cefalosporinas de primera generación proporcionan una buena cobertura Gram-positivas. Aunque se observan la mayoría de las cefalosporinas de tercera generación para su eficacia contra los patógenos Gram-negativos, cefdinir - una cefalosporina de espectro extendido - es también muy activo frente a bacterias gram-positivas, tales como S. pyogenes y S. aureus sensible a meticilina. (3) de Cefdinir ha demostrado mayor potencia que las cefalosporinas de más edad (16 veces mejor que la cefalexina cuando se mide la MIC. sub.90). (4) Dado que cefdinir, cefixima, ceftibuteno, y cefuroxima no tienen cadenas laterales en común con las penicilinas, no serían de esperar reacciones cruzadas en pacientes con alergia a la penicilina o amoxicilina. (3) FIGURA 1 OMITIR Para los niños, cefdinir muestra una eficacia comparable, menos probabilidad de diarrea y mejor gusto que la amoxicilina / ácido clavulánico. (5,6) Todos los antibióticos tienen algunas limitaciones. el uso de fluoroquinolonas se ve limitada por la resistencia emergente, asociación con artropatías en los niños, aumenta el riesgo de aparición de MRSA (levofloxacino y ciprofloxacino), y un mayor riesgo de ruptura del tendón de Aquiles en adultos mayores. (3) Lincosamidas (por ejemplo, clindamicina) están asociados con una incidencia significativa de la diarrea y se han asociado con la colitis pseudomembranosa. Se reservan habitualmente para pacientes con alergia a la penicilina o aquellos para los que otros antibióticos no son adecuados. Es importante tener en cuenta que la eritromicina resistencia puede ser un marcador de resistencia lincosamida inducible. La combinación de trimetoprima / sulfametoxazol no es tan eficaz contra los estreptococos y su uso puede estar limitado debido a la alergia a las sulfamidas. Un nuevo oxazolidindiona, linezolid, es el más adecuado para estafilococos resistentes a oxacilina, enterococos resistentes a la vancomicina, y los casos graves de MRSA. Algunos datos sugieren que los resultados pueden ser mejores que con vancomicina en algunos lugares, pero la droga es muy caro. Los antibióticos tópicos tales como mupirocina son útiles para la eliminación de la colonización estafilocócica nasal y el tratamiento de la piodermias superficiales. Algunos antibióticos tópicos han sido asociados con dermatitis de contacto alérgicas. (3) Incisión y drenaje sigue siendo la intervención más importante en el tratamiento de abscesos. (2) Un estudio reciente (7) sugiere que para los pacientes pediátricos con adquirida en la comunidad (CA) de éstos, incisión y drenaje se asoció con una mejoría clínica en la mayoría de los 69 pacientes pediátricos, incluso aquellos que no recibieron antibióticos MRSA-activo. (Piel y tejidos blandos abscesos fueron menos de 5 cm de diámetro.) Resistente a la meticilina S. Aureus Un factor importante en la decisión de la cultura es el riesgo de MRSA. Desde el SARM se identificó por primera vez en la década de 1960 como un patógeno nosocomial, estos organismos - que no son susceptibles a los antibióticos beta-lactámicos como clase (8) - se han encontrado entre los hospitales de todo el mundo y los factores de riesgo han sido identificados (Tabla 1) . Desde la década de 1990, los informes han descrito brotes regionales de CA-MRSA entre los luchadores, (9) centros de cuidado infantil, (10) los niños sin factores de riesgo conocidos, (11) los usuarios con las drogas inyectadas, (12-14), los presos (15 ) hombres que han tenido relaciones sexuales con hombres, adultos (15) a bordo de un buque de guerra, (16) jugadores de fútbol profesional, (17) y las personas sanas que no están asociados con las instituciones de salud. (2,8,11,18-24) A diferencia de las infecciones por MRSA nosocomiales, infecciones CA-MRSA son resistentes tanto a beta-lactámicos y antibióticos macrólidos, y los que tienen infecciones de la piel por lo general se presentan con abscesos o celulitis. (17,23) Fuera de la piel, el SARM también puede causar fascitis necrotizante y neumonitis, condiciones potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato. (18) Cuando el riesgo de SARM es alta y no hay pus drene, el tratamiento empírico debe orientarse hacia la MRSA. En el contexto de infecciones de la piel, sulfamidas y tetraciclinas se eligen con más frecuencia. Otras opciones para el tratamiento de las infecciones por MRSA incluyen vancomicina, linezolid, lincosamidas, y fluoroquinolonas (Figura 1). resistencia emergente se ha asociado con fluoroquinolonas. Nuevo tratamiento Algoritmo El algoritmo actual para el establecimiento de atención ambulatoria (Figura 1) ofrece una guía para el tratamiento antibiótico empírico inicial para uSSSIs, recomienda la terapia no farmacológica como el drenaje, y los agentes tópicos antibióticos cuando sea apropiado, e incluye sugerencias para el tratamiento de infecciones resistentes. Los nuevos algoritmos se están desarrollando importantes vías que incluyen a los dermatólogos y podólogos que tratan una amplia gama de infecciones de la piel. temas importantes que deben abordarse incluyen la profilaxis antibiótica de infecciones de la herida y la endocarditis bacteriana, la elección del tratamiento en pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina o la primera generación de cefalosporina, y el tratamiento de las úlceras del pie en el paciente diabético. Un borrador inicial de un nuevo algoritmo se muestra en la Figura 2. Se debe destacar que las colecciones de material purulento - deben drenarse - abscesos. El drenaje es el aspecto más importante del tratamiento en estos pacientes, y el tratamiento con antibióticos es secundario. Para SEIC sin colecciones de material purulento, los antibióticos se convierten en la intervención primaria. La importancia de drenaje en el contexto de una infección MRSA se sugiere por los resultados de Lee y colaboradores (7) en la que los pacientes pediátricos con SARM adquirido en la comunidad mostraron una mejoría clínica con drenaje del absceso, incluso sin tratamiento antibiótico eficaz. En un análisis más reciente de los pacientes con un diagnóstico confirmado de MRSA adquirida en la comunidad, Fridkin y colegas (8,23) encontraron que, intuitivamente, los resultados de la mayoría de los pacientes comienzan con un MRSA resistente a los antibióticos eran más favorables que los pacientes comenzaron a otras terapias. Los autores atribuyeron este resultado sorprendente el hecho de que la mayoría de los pacientes que reciben agentes SARM resistente tenían abscesos que habían sido incisas y escurridas, lo que indica que el drenaje tiene prioridad sobre la terapia con antibióticos en pacientes con CA-MRSA. FIGURA 2 OMITIR Un algoritmo para dermatólogos debe tener en cuenta que los dermatólogos son más propensos que los médicos de atención primaria a (1) tratar la complicada (c) SEIC, así como uSSSIs, (2) drenar los abscesos complejos por medio de cirugía, (3) el tratamiento de infecciones resistentes y las infecciones por SARM, y (4) prescribir la terapia antibiótica perioperatoria. Un algoritmo para dermatólogos debe hacer referencia a una guía para prevenir la endocarditis bacteriana. (26) La profilaxis de la cirugía cutánea y de la endocarditis se discuten en detalle por Mark S. Nestor, MD, PhD en este suplemento. El tratamiento de los SEIC - sin complicaciones y complicado - sigue siendo un reto, especialmente con la creciente prevalencia de MRSA y el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas. Los nuevos algoritmos deben desarrollarse y algoritmos actuales revisados ​​para reflejar los cambios en los patrones de resistencia y nuevas opciones de tratamiento para los médicos y los especialistas de atención primaria que tratan a los SEIC. El Dr. Elston es un consultor para y es miembro de la Oficina de Portavoces de Abbott Laboratories. 1. Schaper Carolina del Norte, Apelqvist J, K. Bakker El consenso internacional y directrices prácticas sobre la gestión y la prevención del pie diabético. Curr Diab Rep 20033:. 475-479. 2. Iyer S, Jones DH. infección de la piel por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad: un análisis retrospectivo de la presentación clínica y el tratamiento de un brote local. J Am Acad Dermatol. 200450: 854-858. 3. 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